皮肤再生的微观变化

皮肤再生后的微观变化也与传统疗法的结果有本质的不同。以深II度为例，几乎所有教科书上都讲，深II度烧伤一定是瘢痕愈合。我们的烧伤科技分中心的研究结果证明了MEBT/MEBO治疗的深II度创面的微观变化特点。为了科学的表达这一结果，我们用组织切片方法，跟踪深II度创面愈合的全过程。从组织病理切片的光镜和电镜观察中发现了许多奇观。组织细胞的损伤特点是皮肤结构破坏，真皮层出现空泡坏死，发生瘀血改变。电镜下的表现也说明了这一点，如真皮层细胞发生坏死、血流瘀滞、真皮血管发生栓塞等，是典型的深II度烧伤特点。然而，经过MEBT/MEBO治疗3天后，坏死的固体组织变成了液体组织，即标志液化排除过程开始。治疗5天，大范围液化开始了，由表入里层层液化。但此时这些组织仍处在坏死阶段。治疗10天，液化基本结束，同时修复开始，界限相当清楚。一切组织都在膜下生长，这就是再生过程开始。由于再生细胞的形成并不是同时完成的，所以细胞及细胞内部变化并不均匀，只是一个细胞群。而细胞群并不是一天形成的；干细胞群出现，直至最后形成皮肤。这个现象我们早在1988和1989年发现了。当时将这种增生活跃细胞称之为再生细胞，其实就是干细胞。因此说干细胞是本来就存在的，它就是一堆增殖分裂、分化能力比较活跃的细胞。干细胞的演变过程是从少到多，即形成一个胚胎样结构，再转为从多到少，皮肤创面愈合后则消失。

成纤维细胞合成活跃，它能为干细胞提供良好的物质。成纤维细胞能生成胶原纤维，只要维持它的持续功能，就能不断地为干细胞提供细胞外间质重要成分之一胶原蛋白。因为深II度烧伤脂肪组织健存，用MEBO处理的创面成纤维细胞内的纤维束相当整齐，电镜下观察如同头发丝一样。但是用磺胺嘧啶银治疗的创面，则不会出现上述结果，一定是瘢痕愈合。我们正在研究纤维干细胞修复。纤维干细胞能产生许多生长因子，调控组织修复。如纤维细胞数量增加，生长因子也增多，便抑制上皮生长因子，使生长因子比例失调。反之亦然。因此，它们之间必须保持一定的平衡，这就是再生修复的规律。成熟组织细胞一旦形成，就失去干细胞特性。这个深II度创面最终在22天愈合，完成了皮肤真皮和表皮完美的生理性再生，这才是真正的深II度创面愈合的组织表现特点。

干细胞的追踪表达研究

干细胞的追踪表达研究的目的是确认干细胞的存在。根据细胞周期的变化规律，有些细胞可长期处在G0期或G1期，只有在一定条件下才出现增殖活动；但有些细胞可持续进行分裂活动。分裂后的部分子细胞可分化为执行一定功能的成熟细胞；另外一些子细胞则保持连续分裂、增殖的能力，此即为干细胞。正常皮肤表皮基底层干细胞可不断地进行分裂，新生的细胞向上方移动，在到达棘层深部时，可再分裂2~3次，而后失去分裂能力。由此可见，皮肤浅II度烧伤干细胞是显而易见、容易确认的。但是在III度烧伤创面上，表皮干细胞已破坏殆尽。但是，由于III度创面深层存在有脂肪及纤维隔组织，它可以提供干细胞来源，或者说干细胞是在创面局部附近存在的。我们采用免疫细胞化学方法在烧伤创面上寻找和印证干细胞。因为再生的表皮干细胞能合成特有的19型角蛋白，用抗人角蛋白19型单克隆抗体，用生物素-抗生物素蛋白DCS体系间接免疫荧光技术，能够准确、特异地测定出深II度和浅III度烧伤皮肤残存皮下组织再生的表皮干细胞。但应指出，当标本取下后不能使细胞发生传代改变，如果细胞发生传代改变，那就不是干细胞了，而变成了其它细胞。所以，我曾在1997年的学术报告中强调，一定要设计原位，如果一旦发生传代，就不能再表达创面的真实病理变化。角蛋白19型单克隆抗体免疫荧光试验呈阳性反应细胞在烧伤创面上数量较多出现，而正常皮肤可见少量阳性反应细胞。同时发现，细胞的再生启动是在两小时后，而不是以往所说的3天后才开始发生再生反应。因为两小时后渗出已开始，细胞可从中获得生物素，并开始分裂。第4天，几乎所有湿性疗法创面组织里都有干细胞，而且是原始的干细胞。第7天干细胞仍然很多，说明液化和细胞生长的高峰期已经开始；14天达最高峰。III度烧伤在27~28天的时候，真皮层几乎已修复完整，但表皮尚未愈合。当皮肤一旦修复，角蛋白19型阳性细胞的数量又恢复到正常皮肤的水平了。这就是前边所述的，干细胞的生长规律是一个从少到多，再从多到少的过程。由于MEBT/MEBO的治疗作用，激活了休眠状态的潜在干细胞的再生，从而有力的保证了深II度和浅III度烧伤能实现无瘢痕愈合和自然修复。

我们的研究还发现，骨组织里面能长皮下组织和皮肤组织，将烧伤骨的表面进行钻孔，当肉芽形成时会有表皮细胞生长，并能实现愈合。因为骨髓中有造血干细胞，而且是多功能干细胞。

大面积深度烧伤的系统治疗

烧伤是一种全身性疾病，尤其是大面积烧伤。烧伤治疗，不能仅从创面局部考虑，要从整体论上去考虑疾病的治疗问题, 即局部与全身治疗不能分割。在MEBT/MEBO作用下，可以实现创面生理性愈合，如何实现，系统治疗就是保障。没有这个保障，不可能取得良好的治疗效果。之所有强调系统治疗，还因为我们的局部治疗方法改变了，即不是过去西方传统的外科治疗模式，而是烧伤湿性医疗技术，它不是以外科手术为主的治疗方法。鉴于这种情况，必须对全身系统治疗加以调整，进行统一，或者说要有一个治疗方案。但是，这个方案并非是适应于所有病人的，因为病人之间差异很大，我们主张治疗方案个体化，或者说这个方案是建议性的。但是，在整个治疗过程中所采取的一切治疗措施都要围绕一个原则，即是不增加第二次创伤和不造成第二次打击的治疗方案，维护生命的整体规律。不仅是局部，对全身也是如此，如不增加心、肾、脑负担，保护肝脏功能等。

（一）早期救治问题

这是烧伤治疗的第一关。根据上述原则，不给病人造成二次创伤打击，除不对创面的打击外，还包括对精神因素的保护。精神因素分主、客观两方面。烧伤后病人恐惧感加重，脑垂体要分泌、释放许多激素类物质，可能在短时间内全部释放出来，这是病人的自我保护性反应。但在烧伤那一霎那痛觉产生，烧伤疼痛与创面直接暴露于空气中有关，这个发病过程影响烧伤全病程。当情绪稳定后，大面积烧伤病人抵抗力低下，这是个规律。面对这一规律，首要的是稳定病人情绪。此后进入第二阶段，病人从一个情绪最激昂状态一下落到最低状态，但早期应激状态下的代谢产物，要在此阶段产生病理生理反应。所以说烧伤病人的全身功能状态一旦脱离现场，即进入低潮阶段，而且逐步降低。伤后两小时之内的变化为内分泌性的、打击性的；2小时之后的改变与血容量下降有关，心肌缺血，体液重新分配。因此要加强心、肾等脏器的保护，注意病人采取合适的体位，宜取平卧位，但不取头低位，也不宜搬动病人。其次，早期救助要注意保温。因为病人体温调节功能低下，水分蒸发量增加，热量大量丧失，自我保温功能降低。往往病人感觉越冷、体温则越高；感觉不冷身体也不发热。因此，早期救助要通过外界环境予以补充。再次是创面处理，如果现场无法处理可不予处理，但能处理者一定不要给予二次打击，可用MEBO保护创面，或简单包扎起来后送医院实行MEBI/MEBT治疗。

（二）治疗问题

病人入院后不进行彻底清创处理，而用美宝（MEBO）清创术，即不是用水冲洗，而是以药刀相结合而达到创面清洁的方法。这种清创术可在病房内进行。美宝可止痛，可以去除余热，利于已坏死组织液化等。

在强心、保肾措施的同时，要注意观察尿量，因为它对补液措施的制定有重要参考价值。
关于休克期补液量问题，因为我们采用的是湿性医疗技术，在局部处理方法上与西方传统医学截然不同，因此不能机械地执行他们的补液公式。根据我们10多年的临床实践得出的经验公式为：